• Arisi Dott. Emilio

Ostetricia

L’inizio di una gravidanza desiderata e’ per una donna e per il suo compagno un momento di grandi emozioni. Ma tale momento va adeguatamente preparato in modo che la gravidanza sia una scelta e non un caso.

E’ dunque opportuno che la donna e la coppia che scelgono di percorrere la strada di una possibile gravidanza si preparino consapevolmente anche attraverso una visita preconcezionale ed eventuali esami. Questi controlli sono a maggior ragione importanti se nella famiglia sono noti dei problemi di tipo ereditario, oppure se l’uno o l’altro degli elementi della coppia ha malattie in corso, oppure ancora se ci sono stati precedenti aborti spontanei.

La “Linea guida sulla gravidanza fisiologica” del Ministero della Salute,ISS (Istituto Superiore di Sanita’) e CeVEAS contengono una messe infinita e ponderata di consigli e suggerimenti per la gestione della gravidanza, sia per il medico che per la donna.

Una buona sintesi per la donna si puo’ trovare in “L’agenda della gravidanza”.

Molte Regioni pubblicano guide della gravidanza od agende della gravidanza, con l’intento di seguire la donna ed il medico con una modalita’ organica di gestione di questo momento biologico cosi’ delicato.

Anche l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento ha predisposto da molti anni una “Guida della gravidanza”, che con le annotazioni del ginecologo accompagna ogni donna dall’inizio della gravidanza fino al parto.

Visita preconcezionale

Alla donna ed alla coppia che vogliano intraprendere il percorso di una gravidanza desiderata si consiglia di effettuare una serie di valutazioni cliniche prima dell’eventuale concepimento. Queste valutazioni possono richiedere per la donna una visita ginecologica ed eventuali altre visite specialistiche in relazione con la propria storia personale o familiare, oltre che alcuni esami del sangue e delle urine, e per l’uomo un controllo andrologico ed eventuali altre visite specialistiche in relazione con la propria storia personale o familiare, oltre che esami del sangue e delle urine. Suggerimenti in questo ambito si possono ricavare dalla pratica attuazione dell’allegato A del cosiddetto decreto Bindi, pubblicato nella G.U. 20 ottobre 1998 n. 245 (Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 10 settembre 1998, "Aggiornamento del decreto ministeriale 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del decreto ministeriale 14 aprile 1984 recante i protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità.").

La gravidanza

Possibilmente già da alcuni mesi prima della gravidanza va iniziata la assunzione di acido folico, una vitamina del gruppo B, che riduce nel nascituro l’incidenza delle malformazioni del sistema nervoso centrale (spina bifida, mielomeningocele, anencefalia).

All’inizio della gravidanza andranno eseguiti una serie di esami, sia previsti dal cosiddetto decreto Bindi (Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 10 settembre 1998, "Aggiornamento del decreto ministeriale 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del decreto ministeriale 14 aprile 1984 recante i protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità." (pubblicato in G.U. 20 ottobre 1998, n. 245)), in particolare dal suo Allegato B, che altri esami eventualmente suggeriti dalle specifiche situazioni cliniche della donna o della coppia. Alcuni di questi esami saranno gratuiti, altri richiederanno il pagamento di un ticket.

L’allegato B propone anche un itinerario di indagini da effettuarsi durante tutto il periodo della gravidanza fino al momento del parto.

Nota: Sono riportate le prestazioni come definite dal D.M. 22 luglio 1996 recante "Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito dei Servizio sanitario nazionale e relative tariffe" con i relativi codici identificativi e contrassegni. La lettera "H" indica le prestazioni erogabili in ambulatori situati presso istituzioni di ricovero ovvero ambulatori protetti.

Ecografie in gravidanza

Sono tre le ecografie che vengono comunemente eseguite in gravidanza (si veda anche il decreto Bindi, Allegato B).

La prima permette di datare adeguatamente la gravidanza, ed è particolarmente importante laddove la donna abbia delle irregolarità mestruali, ed in ogni caso quando decida di procedere a successivi accertamenti genetici. Si esegue comunemente entro la 12ª settimana di gravidanza.

La seconda ecografia viene comunemente eseguita intorno alle 19ª-20ª settimana, ed è quella che viene comunemente definita come ecografia morfologica, perché studia e valuta per quanto possibile la conformazione di organi e sistemi.

La terza ecografia viene comunemente eseguita attorno alla 30ª 32ª settimana e serve per valutare la regolarità della crescita del feto.

Queste indicazioni di massima non escludono che a volte si rendano necessarie ulteriori ecografie e/o ulteriori altre indagini.

Va anche ricordato che l’ecografia riesce a individuare solo circa il 50% delle malformazioni fetali, da un lato perché alcune regioni anatomiche sono di non facile esplorazione, e dall’altro perché alcune malformazioni si evidenziano bene più tardivamente rispetto all’epoca in cui tipicamente viene effettuata la ecografia morfologica.

Le indagini genetiche in gravidanza – La diagnosi prenatale

Ormai numerosi sono i test che si possono effettuare in corso di gravidanza (vedi anche allegato C del Decreto Bindi, 1998).

Il Bi-Test è un esame del sangue che analizza i valori di due marcatori, che sono rispettivamente la PAPP-A (Proteina A Associata alla Gravidanza) e l’HCG beta. I loro tassi permettono di evidenziare un maggiore o minore rischio che il feto sia affetto da una trisomia.

Il Tri-Test è un esame del sangue che valuta tre ormoni,l’ HCG beta, l’estriolo e l’alfafetoproteina. Nella formula per calcolare il rischio viene aggiunta l’età della madre.

La traslucenza nucale è un esame ecografico nel corso del quale si misurano la lunghezza del feto e lo spessore della plica nucale, cioè di quel tessuto situato dietro la nuca del feto dove si ha un accumulo di fluido. Un software calcola la percentuale di rischio in funzione anche dell’età materna. La traslucenza nucale ha una sensibilità del 70%. Solitamente viene associata al Bi-Test.

Questi test diagnostici non invasivi tradizionali hanno la funzione di prevedere statisticamente se la gravidanza può presentare delle alterazioni cromosomiche. Il loro risultato permette di determinare una probabilità di rischio che varia in funzione del test effettuato . Poiché si tratta di probabilità di rischio, a volte i risultati di questi test possono risultare in falsi negativi o falsi positivi.

Oggi esiste anche la possibilità della diagnosi prenatale non invasiva di nuova generazione, chiamata Analisi Prenatale NIPT, che ha un grado di efficienza del 99,9%. Questa indagine si basa sul fatto che sin dalle prime settimane di gravidanza nel sangue materno circolano frammenti di DNA fetale provenienti da cellule della placenta. Tali frammenti possono essere esaminati con tecniche di sequenziamento del DNA. L’analisi prenatale NIPT è raccomandata come screening avanzato e molto sicuro per la valutazione della Trisomia 21, 18 e 13.

I test diagnostici invasivi, villocentesi o amniocentesi, garantiscono risultati più sicuri, ma hanno lo svantaggio di potersi accompagnare ad un possibile rischio di aborto spontaneo, che è comunque al di sotto dell’1%. La amniocentesi si può effettuare attorno alla 11ª - 12ª settimana, l’amniocentesi intorno alla 15ª - 16ª settimana.

La scelta di una diagnosi prenatale, a maggior ragione di tipo invasivo, non andrebbe effettuata nelle donne che eventualmente non prevedessero la possibilità di ricorrere ad un aborto terapeutico, onde evitare i possibili rischi correlati con la metodica.

Aborto spontaneo

Purtroppo a volte la gravidanza finisce in aborto spontaneo. Cio’ puo’ avvenire in una percentuale tra il 15 ed il 20 %, ed e’ piu’ alta con il procedere dell’eta’ materna.

Molti di piu’ sono pero’ gli aborti preclinici, di cui la donna non puo’ avere notizia perche’ avvengono prima ancora di un evidente ritardo mestruale.

Le cause dell’aborto spontaneo vengono quasi sempre definite come “sconosciute”, ma in realta’ la gran parte di esse sono di tipo genetico. Vi possono essere anche cause immunologiche, tra cui la sindrome da fosfolipidi (che puo’ essere causa di aborto ricorrente), o cause infettive. Piu’ rare sono altre cause, tra cui possiamo citare le cause anatomiche, da malconformazione uterina.

(aggiornato a novembre 2015)

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