• Arisi Dott. Emilio

Dolore Pelvico Cronico

Introduzione

Il dolore pelvico e’ un’enigma clinico, che molte volte obbliga a ri-percorrere le vie dell’anamnesi e della diagnostica, senza giungere ad una terapia efficace.

La sua origine puo’ essere multifattoriale, con elementi che si intersecano e sovrappongono, per cui una anamnesi accurata, una semeiologia attenta, una valutazione strumentale accurata diventano elementi fondamentali dell’itinerario diagnostico. Il quale deve essere talora supportato anche da procedure invasive. L’origine puo’ essere sia ginecologica che non-ginecologica. L’endometriosi e’ tra le cause piu’ comuni, ma vi possono essere miomi, malformazioni congenite, infezioni agli organi genitali, alla vescica, all’intestino, ed altro ancora.

L’approccio multidisciplinare permette di capire di piu’ l’eziopatogenesi e di mirare piu’ decisamente verso le possibili soluzioni terapeutiche. Le quali talora sfuggono, con invariabili riflessi negativi sullo stato psicologico della donna. Sara’ comunque necessario affrontarle almeno per rendere alle nostre utenti una qualita’ di vita sopportatbile.

 

Definizioni

Il dolore puo’ essere definito in molti modi. La International Association for the Study of Pain (IASP) definisce il “dolore” come “una sensazione spiacevole ed una esperienza emozionale associata ad un attaule o potenziale danno tessutale o descritti in termini associabili ad un danno simile” (1). Ma si tratta di una definizione molto soggettiva, che non riporta comunque la causa o lo stimolo che inducono il dolore.

Il dolore viene definito “cronico” quando la sua durata e’ di almeno tre mesi (fino a qualche tempo fa la IASP accettava il limite di sei mesi).

In realta’ non vi e’ una definizione generalmente accettata del “dolore pelvico cronico”, che avrebbe bisogno di essere definito anche in termini di caratteristiche temporali (ad esempio: ciclico / non ciclico / intermittente), ma anche di localizzazione (cosa e’ pelvico, e dove arriva la pelvi ? e’ compresa la vulva ?) e di intensita’(2). Fred Howard, durante il recente congresso SIGO 2004 di Genova, ha definito il dolore pelvico cronico come ”un dolore non ciclico, della durata di almeno 6 mesi, localizzato alla pelvi anatomica, alla parete addominale anteriore fino a ovvero sotto l’ombelico, all’area lombosacrale, alle natiche, e di sufficiente gravita’ da portare ad una disabilita’ funzionale od alla necesssita’ di cure mediche” (3).

 

Prevalenza

Si tratta di una condizione clinica spesso sottostimata. Si stima che, indipendentemente da razza, stato socio-economico, tipo di lavoro, il 15-30 % delle donne in eta’ fertile soffra di dolore pelvico cronico (4,5). Molte di loro non vengono studiate ne’ trattate.

 

Eziologia

L’eziologia del dolore pelvico cronico puo’ essere molto complessa. In termini essenziali potremmo distinguere un dolore “ginecologico” da uno “non-ginecologico”.

Tra le cause ginecologiche piu’ comunemente implicate possiamo considerare l’endometriosi e l’adenomiosi, le patologie ginecoloche maligne, la sindrome dell’ovaio residuo, la sindrome da congestione pelvica, la PID, la salpingite tubercolare, ma anche le aderenze, la fibromatosi uterina, le cisti ovariche, le cisti peritoneali, le malformazioni genitali.

Tra le cause non-ginecologiche ricordiamo soprattutto la cistite interstiziale e la sindrome dell’intestino irritabile, i disturbi muscolo-scheletrici, ma anche disturbi psicologici e malattie neurologiche.

Va ricordato che molte donne con dolore pelvico cronico vedono coinvolto piu’ di un organo o sistema (6). Inoltre le donne con dolore pelvico cronico hanno piu’ spesso delle altre anche dismenorrea, dispareunia e problemi sessuali in genere (6). Infine non va dimenticato come l’intersecarsi di processi fisiologici viscerali e viscero-somatici, cosi’ come il carico del sistema nervoso centrale, possono portare a diagnosi multiple ed alla fine scorrette. In effetti vi sono almeno tre input sensoriali sulla pelvi, quello simpatico, quello parasimpatico e quello afferente somato-viscerale, il cui sovrapporsi non e’ sempre facilmente districabile.

A complicare ulteriormente le cose possono contribuire anche dei vissuti specifici, come una storia di abuso sessuale (7,8), che sembra peraltro accompagnarsi ad una riduzione della soglia del dolore (9).

 

Le cause ginecologiche

L’endometriosi e’ causa frequente di dolore ciclico, e puo’ porre la donna a maggior rischio di dolore pelvico cronico. Secondo alcuni dati della letteratura le donne con endometriosi avrebbero anche piu’ episodi di calcolosi urinaria di quelle senza endometriosi (10).

La PID pregressa e’ una frequente causa di dolore pelvico cronico, anche se non si conosce il razionale esatto di questa relazione (11).

Una condizione da non dimenticare sono le malformazioni del sistema genitale, che si accompagnano spesso anche a malformazioni urologiche.

Anche un parto difficile o l’uso del forcipe possono essere causa di dolore pelvico cronico.

 

Le cause non ginecologiche

La cistite interstiziale e’ una infiammazione cronica della vescica, caratterizzata da urgenza minzionale in assenza di altre cause capaci di influenzare questo sintomo (12,13). Molto spesso il ginecologo non ci pensa. Come non pensa ai disturbi muscolo-scheletrici, causati da posture sbagliate (lordosi lombare, cifosi toracica), che possono causare decondizionamento muscolare, con conseguente formazione di trigger points e di ipertonicita’, ed in conclusione di dolore pelvico. Che puo’ essere cusato anche da fibromialgia, disordini vertebrali, sindrome del piriforme, disfunzione sacro-iliaca, mialgia del pavimento pelvico.

La sindrome da intestino irritabile, un disordine funzionale di origine incerta, e’ una delle piu’ diffuse cause di dolore pelvico.

Una pregressa chirurgia puo’ essere causa di aderenze, ma anche di fatti piu’ direttamente collegati alla procedura. Ad esempio una osteomielite del pube puo’ venire dopo un intervento di Marshall-Marchetti-Kranz, una stenosi cervicale ed una endometriosi dopo una conizzazione; un dolore pelvico cronico puo’ anche venire dopo una isterectomia o dopo un taglio cesareo.

 

Le procedure diagnostiche

Purtroppo almeno due terzi delle donne con dolore pelvico cronico non vengono sottoposte a procedure diagnostiche di nessun tipo, e, di conseguenza, non ricevono una diagnosi ne’ una terapia adeguata (4,5).

I processi diagnostici si basano essenzialmente su una accurata anamnesi e sull’esame fisico, ed in seconda istanza sull’utilizzo di alcune tecniche complementari, quali la cistoscopia, l’ecografia od altro ancora.

Una anamnesi accurata e partecipata puo’ svelare molti degli indirizzi diagnostici e delimitare adeguatamente il campo successivo delle indagini; essa deve includere anche il vissuto familiare e sociale ed una valutazione critica delle precedenti esperienze diagnostiche e terapeutiche. Una buona anamnesi va sicuramente completata con un altrettanto accurato esame fisico, che prenda in considerazione l’area del dolore, i punti che lo scatenano, le caratteristiche temporali e di intensita’ del dolore pelvico. A questo scopo vanno utilizzati anche dei semplici schemi grafici per meglio individuare i siti del dolore e questionari capaci di misurare l’esperienza soggettiva del dolore.

L’ecografia transvaginale e’ un elemento di supporto utile a valutare la pelvi; la TAC e la RMN sono di ulteriore aiuto quando gli ultrasuoni mostrino delle anomalie.

La laparoscopia e’ uno dei procedimenti piu’ utilizzati in questo ambito; in certe casistiche il dolore pelvico sfiora il 60 % delle laparoscopie eseguite (14). Il suo uso pero’ non e’ magico, e si tende oggi a renderlo piu’ mirato. Questa procedura e’ pero’ molto utile nel diagnosticare, biopsiare e trattare l’endometriosi, anche se vi sono casi in cui l’utilizzo degli analoghi del Gn-RH ha un risultato comparabile. Negli anni piu’ recenti e’ stato introdotto il “pain mapping” laparoscopico, che viene effettuato in anestesia locale, con l’intento di meglio individuare le possibili sorgenti del dolore, di trattare anche aree minime di tessuto causante dolore e di evitare trattamenti piu’ demolitivi di lesioni non individuate come doloranti. Al momento attuale non vi sono ancora prove sufficienti perche’ il mappaggio laparoscopico del dolore entri nella pratica clinica comune (15).

Sintomi abbastanza precisi fanno pensare al colon irritabile; i criteri diagnostici sono quelli definiti di “Roma II” (16); talora puo’ essere necessario un approccio radiologico od endoscopico.

Nell’ambito delle valutazioni urologiche va ricordato che la cistite interstiziale e’ una condizione patologica molto comune. Il test di sensibilita’ al potassio e’ una procedura molto semplice e poco costosa che puo’ essere eseguita in questo ambito anche dal ginecologo; vanno raffrontati i sintomi dichiarati dalla donna dopo instillazione vescicale di 40 mL di una soluzione di potassio cloruro a 0.4 mEq/mL e dopo 40 mL di acqua (17). Anche la cistoscopia con eventuali biopsie sara’ di supporto diagnostico.

Nella pratica il complesso degli strumenti diagnostici andra’ utilizzato in modo mirato e selettivo in relazione al suggerimento anamnestico e semeiologico.

 

La terapia

La terapia dovra’ essere mirata dall’indirizzo diagnostico. Purtroppo molte volte esso sara’ impreciso e verranno somministrate delle terapie sintomatiche. Se una endometriosi puo’ essere trattata con analoghi del Gn-RH ed una scoliosi puo’ ricevere un netto miglioramento dalla fisioterapia, il 20-50 % delle donne non ricevera’ comunque un trattamento adeguato a sedare il loro dolore. Un approccio multimodale e multispecialistico sara’ in grado di affrontare meglio questi casi e di offrire loro un piu’ efficace apporto terapeutico.

L’uso degli analgesici sara’ piutosto esteso, arrivando, se necessario, anche agli oppioidi. Dovranno essere utilizzati anche gli antidepressivi triciclici, che in studi controllati hanno dimostrato la capacita’ di innalzare la soglia del dolore (18). La iniezione locale di anestetici nei trigger point mostra un elevato livello di risposta, quando utilizzata sulla parete addominale, nel muscolo elevatore dell’ano, sul sacro, arrivando fino al 68 % delle risposte positive (19). La fisioterapia (tradizionale, elettroterapia, osteopatia, altro) dovra’ essere parte integrante di certe procedure terapeutiche, inclusa la possibilita’ di terapia manuale dei trigger point miofasciali del pavimento pelvico (20). Ma non andra’ dimenticata la psicoterapia, poiche’ una valutazione psicologica ed eventualmente psichiatrica dovrebbe essere inserita nell’itinerario diagnostico di queste condizioni, in cui un problema persistente e talora disturbante le comuni modalita’ di vita entra profondamente nel vissuto quotidiano fino a poter disturbare la personalita’ della donna. Un atteggiamento di calda comprensione sara’ un fondamentale processo di supporto terapeutico.

 

Conclusioni

Il dolore pelvico cronico rappresenta una situazione complessa, dalle molte facce diagnostiche e terapeutiche, che puo’ diventare destruente per la vita della donna e di chi le vive attorno. Esso va affrontato possibilmente con approccio attento, umano, multidisciplinare. Il ginecologo in questo ambito ha un ruolo fondamentale. Esso e’ spesso il primo anello della catena, ma talora anche l’ultimo, e puo’ diventare l’ultima spiaggia di una donna con una sofferenza continua di anni. Il suo atteggiamento deve essere volto ad aiutare la comprensione del fenomeno, possibilmente in un ambulatorio multispeciastico, ove la compresenza di varie competenze permetta una piu’ facile intuizione sintetica di diagnosi e terapia.

 

 

Bibliografia

  1. Merskey H., Bogduk N., editors, “Classification of chronic pain. IASP Task Force on Taxonomy”, 2nd ed., Seattle (WA), IASP Press, 1994.
  2. Williams R.E., Hartmann K.E., Steege J.F., “Documenting the current definitions of chronic pelvic pain: implications for research”, Obstet. Gynecol., 103, 686-691, 2004.
  3. Howard F.M., “Chronic Pelvic Pain”, Obstet. Gynecol., 101,594-611, 2003.
  4. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F., et Al., “Chronic pelvic pain: prevalence, health related quality of life, and economic correlates”, Obstet. Gynecol., 87, 321–327, 1997.
  5. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., et Al., “Prevalence and incidence in primary care of chronic pelvic pain in women: evidence from a national general practice database”, Br.J.Obstet.Gynaecol., 106, 1149–1155, 1999.
  6. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., et Al., “Chronic pelvic pain in the community—symptoms, investigations, and diagnoses”, Am.J. Obstet. Gynecol., 184, 1149–1155, 2001.
  7. Walling M.K., Reiter R.C., O’Hara M.W., et Al., “Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse”, Obstet. Gynecol., 84, 193–199, 1994.
  8. Jamieson D.J., Steege J.F., “The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population”, Am. J. Obstet. Gynecol., 177,1408–1412, 1997.
  9. Scarinci I.C., McDonald-Haile J., Bradley L.A., Richter J.E., “Altered pain perception and psychosocial features among women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model”, Am. J. Med., 97, 108–118, 1994.
  10. Giamberardino M.A., De Laurentis S., Affaitati G., et Al., “Modulation of pain and hyperalgesia from the urinary tract by algogenic conditions of the reproductive organs in women”, Neurosci. Lett., 304, 61–64, 2001.
  11. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L., et Al., “Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial”, Am. J. Obstet. Gynecol., 186, 929–937, 2002.
  12. Parsons C.L., Bullen M., Kahn B.S., Stanford E.J., Willems J.J., ”Gynecologic presentation of interstitial cystitis as detected by intravesical potassium sensitivity”, Obstet. Gynecol., 98,127–132, 2001.
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  14. Porpora M.G., Gomel V., “The role of laparoscopy in the management of pelvic pain in women of reproductive age”, Fertil. Steril., 68, 765-779, 1997.
  15. Howard F.M., El-Minawi A.M., Sanchez R.A., “Conscious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain”, Obstet. Gynecol.,96, 934–939, 2000.
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  18. Onghena P., Van Houdenhove B.V., “Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo controlled studies”, Pain, 49,205–219, 1992.
  19. Slocumb J.C., “Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome”, Am. J. Obstet. Gynecol., 149,536–543, 1984.
  20. Weiss J.M., “Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome”, J. Urol., 166,2226–2231, 2001.
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